Os planos de saúde têm a obrigação de cobrir qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), independentemente se o tratamento está previsto no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Esta é uma proteção importante para os beneficiários, assegurando o acesso a tratamentos adequados para suas condições de saúde

Para negar a cobertura de uma doença preexistente à assinatura do contrato, o plano de saúde deve seguir critérios rigorosos. Exige-se a realização de exames prévios para avaliar a condição de saúde do segurado. Na ausência desses exames, é necessário comprovar a má-fé do segurado. Garantimos um processo transparente e justo, assegurando que nossos segurados recebam a cobertura necessária.

É considerada abusiva a recusa do plano de saúde em conceder tratamento na modalidade "home care" quando houver indicação médica. O "home care" é uma modalidade de tratamento em que o paciente recebe assistência médica e de enfermagem no conforto de sua casa, sendo indicado em casos em que a internação hospitalar não é necessária ou não é a melhor opção para o paciente. A recusa injustificada por parte do plano de saúde em fornecer esse tipo de tratamento pode configurar uma violação dos direitos do paciente e pode ser questionada judicialmente.

O reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária deve ser respaldado por previsão contratual e estar em conformidade com as normas estabelecidas pelos órgãos governamentais reguladores. É fundamental que esses reajustes não apliquem percentuais desarrazoados ou aleatórios. Priorizamos a transparência e o equilíbrio em nossas práticas, garantindo que nossos clientes recebam tratamento justo e acessível.

Havendo indicação médica e comprovação da eficácia científica do medicamento, o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo. Isso está de acordo com o Código de Defesa do Consumidor e decisões dos tribunais brasileiros, que reconhecem o direito dos beneficiários dos planos de saúde a receberem os tratamentos necessários para a preservação de sua saúde, inclusive medicamentos prescritos por seus médicos. Se houver recusa injustificada por parte do plano de saúde, o beneficiário pode buscar seus direitos através de medidas judiciais.

O plano de saúde é obrigado a cobrir as despesas médicas nos casos de urgência e emergência, mesmo quando não houver estabelecimento ou médico credenciado disponível pela operadora. Essa cobertura é conhecida como atendimento em regime de livre escolha. Nesses casos, o segurado pode procurar qualquer hospital ou médico, e as despesas devem ser cobertas pelo plano de saúde de acordo com os limites contratuais.